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单用二甲双胍血糖控制不佳?早期联合,早期获益 | 早安血糖案例
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基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/7/16 16:10:00    加入收藏
内容概要:自2月起,“2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目”一经推出,即得到广大内分泌医生的积极响应,目前优秀案例评审工作已基本完成。即日起,《国际糖尿病》将对部分精选案例进行系列报道,以供同道借鉴

编者按

 
自2月起,“2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目”一经推出,即得到广大内分泌医生的积极响应,目前优秀案例评审工作已基本完成。即日起,《国际糖尿病》将对部分精选案例进行系列报道,以供同道借鉴。
 
对于2型糖尿病(T2DM)患者,二甲双胍为国内外指南推荐的一线降糖药物。但是,很多T2DM患者单用二甲双胍往往难以有效控制血糖,而VERIFY研究表明,维格列汀与二甲双胍(二维联合)早期联合治疗能够为患者带来更多获益。在真实临床实践中,二维联合效果如何?本期案例由吉林大学第二医院内分泌科刘琳医师提供,点评专家为福建医科大学附属第一医院内分泌科主任严孙杰教授。
 
 

 
 
案例分享
 
 

 
 
刘医师首先分享了其所在医院空腹血糖(FPG)管理现状问卷调查情况,通过对60例T2DM门诊患者调查发现,所有患者均检测了FPG,不达标者(FPG>7.0 mmol/L)高达82%。既往调查研究显示,中国成人糖尿病患者中,单纯及合并空腹高血糖患者达76%。糖尿病大血管、微血管病变均与FPG密切相关,在本次调查的T2DM患者中,针对FPG有效控制的治疗方案,DPP-4抑制剂±二甲双胍占比最高,达50%。本次展示案例采用的治疗方案即为二维联合。
 
病史及基本情况
 
患者女,56岁,T2DM病史6年,规律服用二甲双胍0.5 g tid治疗,近半年自测FPG波动于5~8 mmol/L,餐后2小时血糖(PPG)波动于10~15 mmol/L。有糖尿病周围神经病变病史3年,规律口服硫辛酸治疗,为进一步控制血糖就诊。
 
检查:体重65 kg,BMI 25.3 kg/m2。HbA1c 8.5%,FPG 8.1 mmol/L,PPG 13.2 mmol/L。尿白蛋白/肌酐比值 30 mg/g。尿糖(±),尿酮体(-)。空腹、1h、2h C肽分别为2.75 ng/ml、4.38 ng/ml、4.66 ng/ml。TG 3.11 mmol/L,VLDL-C 2.18 mmol/L。尿酸463 μmol/L。双侧足部震动觉减弱,痛温觉未见明显异常。超声检查显示,双侧颈部动脉硬化,右侧锁骨下动脉可见斑块;双侧下肢动脉硬化;脂肪肝。
 
临床诊断
 
2型糖尿病伴周围神经病变、周围血管病变;高脂血症;高尿酸血症;脂肪肝。
 
治疗方案
 
该患者为56岁女性,BMI 25.3 kg/m2,糖尿病病史6年,单独应用二甲双胍血糖控制不理想,胰岛功能尚可,故需为其进一步制定合理治疗方案:在生活方式干预方面,指导患者合理饮食、适当运动;同时给予降糖、调脂、抗血小板治疗、改善周围神经病变等干预措施。
 
降糖药物治疗方面,在入院后第1天,在原治疗方案二甲双胍0.5 g tid治疗基础上,加用维格列汀1片bid治疗。血糖监测发现,换用该治疗方案后,患者FPG和PPG均处于正常范围(表1)。患者住院4天后出院。
 
表1. 患者住院期间血糖监测情况
刘医师总结,维格列汀能够双通道作用于α、β细胞,强效降糖。VISION研究表明,与二甲双胍加量相比,联合维格列汀治疗不良事件发生率更低。本例患者经过2个月的饮食、运动及药物干预,血糖控制平稳,患者依从性提高。
 
专家点评
 
严孙杰
 
福建医科大学附属第一医院内分泌科
 
本案例的病史较为完整,但还需补充患者饮食、运动、血糖监测情况(频率及具体数值)、低血糖及并发症进展等信息,如病史中未提供周围神经病变相关症状,仅有体格检查相关结果。辅助检查的关键指标亦宜有具体数值,如周围血管病变诊断B超检查要有具体的狭窄程度(狭窄率超过50%?),由于病史、辅助检查提供的信息不够具体,诊断依据显不够充分。
 
医生提供的治疗方案较为合理,所选治疗方案不存在药物间不良的相互作用,是临床现阶段常用的联合治疗方案,也为糖尿病专业指南所认可。但患者就诊第1天FPG 5.6 mmol/L、PPG 10.2 mmol/L,空腹血糖已达标,与病史提供的“FPG 8.1 mmol/L,PPG 13.2 mmol/L”不符,第2天之后血糖都达标。治疗方案调整有效但不足以提示是加用维格列汀后的血糖改善(倾向支持环境改变、饮食调整的结果),建议将血糖监测与治疗方案调整一同记录在血糖观察表中,利于读者快速理解治疗方案调整前后的血糖变化。此外,随访时间较短,欠缺随访HbA1c结果以论证治疗方案调整的正确性。另,“患者FPG和PPG均处于正常范围”建议将“正常范围”改为“达标”。


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