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基础研究 心脑血管 肾脏病变 预防策略 综合领域 作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/8/26 17:54:00    加入收藏
内容概要:2型糖尿病(T2DM)最令人头痛的就是各种慢性并发症

编者按:2型糖尿病(T2DM)最令人头痛的就是各种慢性并发症,除了要搞定能量代谢,心、肾、眼等并发症的防治一个都不能少,这就需要内分泌、心血管、肾科、眼科等多学科通力合作。这不,在2020年8月22日于青岛举办的第22届“百名专家高峰论坛”上,关于以上领域最创新、最前沿的话题,专家们进行了充分探讨。本刊摘取部分精彩内容分享如下。

 
专家阵容
一、中国糖心肾共识解读:T2DM合并心肾疾病患者,降糖药物临床应用
 
心肾疾病是T2DM患者致死致残的主要原因,亟需系统有效的管理措施。2020年6月,中华医学会糖尿病学分会与中华医学会内分泌学分会(CDS/CSE)联合发布《中国成人T2DM合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》,为临床实践提供新的指导[1]。新共识对T2DM患者的心血管风险评估与心肾筛查频率和检查项目进行了规范,并提出了T2DM合并心肾疾病患者的个体化血糖管理策略和控制目标(表1)。
 
表1. 《共识》对心肾疾病筛查和血糖管理策略的主要推荐意见
在降糖药物合理应用方面,对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、心衰或慢性肾脏病患者,共识推荐二甲双胍应作为一线药物并全程保留,同时推荐卡格列净等SGLT2抑制剂是优选联合治疗选择(图1)。
图1. 《共识》对合并心肾疾病T2DM患者的降糖药物治疗推荐路径
 
二、糖尿病管理的“CARE ME”时代:探讨卡格列净的心肾代谢全面获益
 
随着对糖尿病的认识越来越深入,心-肾-代谢(Cardio-Renal-Metabolic,CARE ME)共病问题越来越受到重视。“CARE ME”共病患者高达93%,且带来严重的不良预后。在最新糖尿病指南治疗路径中,对于“CARE ME”共病治疗的策略,以ASCVD或高危风险、心衰、CKD为主的T2DM患者优先推荐SGLT2抑制剂。充分临床证据证实,卡格列净是心血管和肾脏“双硬终点”获益的降糖药,可为T2DM患者带来心肾代谢全面获益(表2)。
 
表2. 卡格列净:心-肾-代谢全面获益
值得一提的是,尽管已完成的CVOT均证明SGLT2抑制剂可带来不同程度的心血管获益,但卡格列净是目前唯一被肾脏结局研究证实可降低肾脏硬终点的SGLT2抑制剂。CREDENCE研究证实,在T2DM合并CKD患者中,卡格列净显著降低肾脏复合硬终点(终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡)风险达30%,并可显著降低白蛋白尿水平,延缓估算肾小球滤过率下降,为卡格列净肾脏获益提供了实锤证据[2]。
 
卡格列净的FDA说明书重磅更新:
 
?移除下肢截肢的黑框警告;
 
?允许eGFR≥30 ml/min/1.73 m2患者起始100 mg卡格列净;
 
?建议eGFR<30 ml/min/1.73 m2的患者继续100 mg治疗以降低心血管及肾脏疾病风险。
图2. FDA移除卡格列净截肢黑框警告,放宽使用eGFR限制
 
三、从能量代谢看糖尿病患者的综合管理
 
现代生活方式导致能量失衡是糖尿病、肥胖发病率不断上升的重要原因。改善能量失衡可能是治疗糖尿病及其并发症的有效方案。二甲双胍及卡格列净是能改善能量失衡的口服降糖药。二甲双胍通过激活AMPK调节机体内能量代谢,抑制合成代谢的同时促进分解代谢,改善人体能量失衡,在降糖同时兼具心血管保护作用。
 
卡格列净通过抑制肾脏SGLT2及肠道SGLT1,在增加能量排出(24 h排糖约100 g)的同时减少能量摄入,具有独特的“减入促排”机制,从而带来降糖、减重、降压的多重代谢获益(图3)[3]。
图3. 卡格列净疗效:降糖减重降压三合一
 
充分临床研究证据证实,无论二甲双胍还是SGLT2抑制剂均具有降低糖尿病心血管并发症风险的作用,这提示改善能量代谢与心血管结局息息相关,为T2DM及其心血管并发症的治疗提供了新的思路。
 
四、糖尿病微血管病变的管理策略
 
我国糖尿病微血管病变患病率高、危害严重,但治疗十分棘手,主要类型包括糖尿病视网膜病变(DR)、糖尿病肾病(DKD)和糖尿病神经病变。以DKD为例,这是终末期肾病的主要病因,其防治要关注血压、蛋白尿、血脂、血糖;而心血管合并症及死亡率是糖尿病及非糖尿病CKD患者的主要死因。透析等替代治疗后糖尿病心血管合并症并未被抑制,尽早干预以延缓肾病进展、减少蛋白尿非常重要。
 
从病理机制来看,氧化应激炎症引起微血管损伤、内皮功能障碍,进而基底膜增厚和血管渗漏,是造成糖尿病微血管病变发生发展的主要机制。改善微循环是重要治疗措施之一,我国指南和共识一致推荐羟苯磺酸钙用于DR及DKD以保护微血管、改善微循环。充分证据证实,羟苯磺酸钙可显著改善DR临床症状,与ACEI联用可进一步降低24 h尿蛋白排泄率(UAER,图4)[4]。
图4. 羟苯磺酸钙联合ACEI显著降低尿蛋白
 
五、结语
 
对于合并心肾疾病的T2DM患者,我国新共识推荐二甲双胍仍为一线降糖药物并全程保留,SGLT2抑制剂如卡格列净为优选联合药物。卡格列净具有独特减入促排机制,改善能量代谢并带来全面心肾获益。此外,改善微循环药物羟苯磺酸钙可有效降低蛋白尿,有助于延缓糖尿病肾病等微血管并发症的进展。
 
参考文献:
 
1. 中华内分泌代谢杂志. 2020; 36(6): 7-17.
 
2. Perkovic, V et al. N Engl J Med. 2019; 380 (24): 2295-2230.
 
3. Stenl?f K, et al. Diabetes Obes Metab. 2013; 15(4): 372-382.
 
4. 赵彩玲. 中外医学研究. 2015; 13(29): 24-26.


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