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老年肥胖T2DM患者平稳控糖难?二维联合来帮忙 | 早安血糖案例
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基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/8/26 17:15:00    加入收藏
内容概要:

 

 
编者按
 
对于老年糖尿病患者来说,血糖控制需要兼顾疗效和安全性。本期为大家展示2020早安血糖FPG临床诊疗技能提升项目的一个优秀案例,并邀请天津市第一中心医院江霞主任进行精彩点评。
 
案例分享
 
本案例首先分享了其所在医院空腹血糖(FPG)管理现状问卷情况,通过对60例2型糖尿病(T2DM)门诊患者的调查,结果显示,97%患者检测了FPG,不达标者(FPG>7.0 mmol/L)高达85%。考虑到FPG不仅影响HbA1c达标,且显著增加大血管/微血管并发症风险,损害β细胞功能,临床应高度重视FPG的管理。该调查还显示,DPP-4i±二甲双胍是针对FPG有效控制的优选方案,本次展示的案例即采用二维联合方案,以帮助平稳、全面控糖。
 
病史及基本情况
 
患者女,72岁,T2DM病史6年,之前降糖方案为二甲双胍500 mg bid+格列吡嗪10 mg qd,平时检测FPG 5~9 mmol/L,餐后血糖极少检测。既往高血压病史4年,血压控制尚可。1年前出现双眼视力下降,眼科检查为白内障。为进一步控制血糖和行白内障手术入院。
 
检查:体重69 kg,BMI 26.95 kg/m2,BP 120/76 mm Hg。HbA1c 8.6%,FPG 7.2 mmol/L,餐后2h血糖14.4 mmol/L;TG 4.76 mmol/L,HDL-C 0.81 mmol/L,LDL-C 4.05 mmol/L。双足痛觉、冷温觉稍减弱。眼底检查:双眼白内障。超声检查:颈动脉粥样斑块伴狭窄;脂肪肝。
 
临床诊断
 
初步诊断为T2DM伴糖尿病周围血管病变、糖尿病周围神经病变;双眼白内障;血脂异常;脂肪肝;高血压;多发腔隙性脑梗死;脑萎缩。
 
治疗方案
 
考虑到该老年患者T2DM合并多种合并症与并发症,心脑血管风险大,需制定综合治疗方案:在生活方式方面,指导患者合理饮食、适当运动,控制体重;同时给予降糖、降压、调脂、抗血小板治疗、改善微循环等干预措施。
 
降糖药物治疗方面,在入院后头5 天仍维持原先二甲双胍+格列吡嗪方案不变,但血糖监测发现患者餐后血糖高,血糖波动大,时有夜间低血糖发生。考虑到二甲双胍联合磺脲降糖幅度大,血糖波动大,易发生夜间低血糖和体重增加,血糖控制不稳易加重患者并发症进程,故从第6天起将降糖方案改为二甲双胍500 mg bid+维格列汀 50 mg bid(表1)。
 
表1. 住院期间及出院后降糖治疗方案
二维联合治疗后,血糖监测显示患者空腹及餐后血糖全面有效控制,且血糖控制平稳,血糖波动较前明显减小(表2)。
 
表2. 患者住院期间血糖监测情况
患者住院10天后出院,出院降糖方案仍维持二甲双胍+维格列汀不变。3月后随访,复查HbA1c 6.4%。
 
通过该案例总结体会,该老年T2DM患者应用二维联合方案能够全面降糖,强效降低HbA1c,且24 h平稳控糖,减少血糖波动;在安全性方面,二维联合治疗无低血糖和体重增加风险,安全性好;在便利性方面,两种药物均为每日2次(bid),服药方便,依从性好。
 
专家点评
江霞  天津市第一中心医院
 
该案例为老年女性,体重较重,BMI数值高,属于肥胖患者。因此,降糖药物应首选不会增加患者体重的药物。此外,从病史中可以看出,该患者自我血糖监测并不规律,这就提示我们用药时要考虑避免低血糖,尤其是夜间低血糖的发生。入院辅助检查显示该患者HbA1c、空腹血糖、餐后血糖均未达标,为此在用药时要考虑全面降糖,制定合理的用药方案。
 
在入院的前5天,仍延续之前的用药方案格列吡嗪联合二甲双胍,但患者的餐后血糖没有得到明显改善,并且由于患者BMI较高,如果继续使用磺脲类药物可能会增加体重,此时考虑更换治疗方案是合理的。
 
为患者制定的是二甲双胍联合维格列汀的方案,其合理性原因主要有三:首先,维格列汀与二甲双胍作用机制互补,解决了2型糖尿病的两大病理生理问题;其次,维格列汀是双通道调节血糖,不会导致低血糖风险,而且同时降低空腹和餐后血糖;第三,二甲双胍联合维格列汀不会增加患者的体重。因此,运用该方案治疗是非常合理、合适的。从第6天换用该新方案后直至出院,我们可以看到无论是空腹血糖还是餐后血糖都得到了很好的控制,且没有夜间低血糖的发生,安全性良好。
 
根据该患者情况,无论从降糖疗效还是安全性角度,应用二维联合方案均较二甲双胍联合磺脲方案更具优势,本案例对此也进行了细致全面的总结,这对于临床应用有很大的启发。


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