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老有所安 关怀备至——聚焦老年糖尿病患者的血糖管理
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专家论述 循证视点 基础研究 心脑血管  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/8/25 14:50:00    加入收藏
内容概要:

 

编者按
 
当前,我国老年人群糖尿病患病率日益攀升。老年糖尿病患者往往伴随胰岛功能受损较重、合并症及并发症多、脏器功能受损、认知功能障碍等多重因素,导致其血糖管理难度加大,血糖达标率不足,低血糖事件对老年风险较大。鉴于此,国内外权威指南均强调老年糖尿病患者管理应根据患者情况确定个体化血糖控制目标,HbA1c控制目标可适度放宽。如何在不发生严重低血糖的情况下尽可能好地控制血糖,延缓疾病进展,减少并发症的发生是老年糖尿病管理的重中之重。
 
糖尿病患病率急剧攀升,
 
老年人群更易受累
 
近40年来,我国进行了多次全国糖尿病流行病学调查。数据显示糖尿病已从少见病演变为流行病。滕卫平教授等发表在BMJ的最新流行病学调查数据显示我国18岁以上人群糖尿病患病率已达11.2%(WHO诊断标准)[1];同时,在50岁以上的成年人和男性中,总糖尿病的加权患病率较高[1]。另外我国人口老龄化程度日益加深,2017年我国老年(≥60岁)人口占总人口的17.3%(2.4亿)[2],预计到2050年,我国老年人口比例将超过30%[3]。国际糖尿病联盟(IDF)糖尿病地图第九版显示,当前中国年龄>65岁的糖尿病患者已达3550万,居世界首位,在2030年预估将达到5430万,2045年将达到7819万[4](图1)。
图1.IDF糖尿病地图显示中国老年糖尿病患者人口众多,疾病负担严重
 
老年人群是多种慢性病的高危人群。中国3B研究显示72%的糖尿病患者(平均年龄62.6岁)合并高血压、血脂紊乱[5]。糖尿病、高血压、血脂紊乱三者并存使心脑血管死亡风险增加3倍[6]。同时,糖尿病也显著增加慢性肝病、肿瘤(肝癌、乳腺癌)、女性慢性泌尿生殖系统疾病的死亡风险[7]。如不对老年糖尿病人群进行有效干预,不仅会减少患者预期寿命,还会因失明、致残等并发症大大降低患者的生活质量。
 
老年糖尿病人群的糖尿病管理仍存在未被满足的需求
 
目前我国老年糖尿病的知晓率、诊断率、治疗率及血糖总体控制水平不理想。2009~2012年全国范围内各省市重点医院门诊T2DM患者的调查显示中老年(年龄>45岁)人群HbA1c达标率约32.02%(HbA1c<7.0%为标准,平均HbA1c为7.83%±1.72%)[8]。而住院老年糖尿病患者的空腹血糖、餐后两小时血糖、HbA1c等指标达标率均不足40%[9]。究其原因,除糖尿病教育和管理水平之外,老年糖尿病人群常常出现的与年龄相关的疾病组合如智能和体能的缺失、自伤和他伤防护能力的下降、认知障碍和抑郁、用药过多等均对其自我疾病管理产生了负面影响,制约着血糖管理目标实现[10]。
 
低血糖是老年糖尿病管理不可忽视的方面。一项纳入15892例门诊老年T2DM患者大型问卷调查结果显示在过去1个月和过去1年,分别有10.4%及21.1%的老年患者经历过自我感知的低血糖[11]。低血糖的不良影响深远,可加重老年人认知障碍、增加心血管疾病及录入死亡风险等[12-16]。
 
《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识(2018年版)》提出,老年糖尿病患者降糖策略应适当放宽降糖目标,以不发生低血糖、又无严重高血糖为宜,强调对老年患者进行综合评估,根据患者情况确定个体化血糖控制目标,HbA1c控制目标可以适度放宽[10](图2)。《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》也强调应在安全前提下选择有效的降糖治疗方案,要尽可能避免低血糖的发生,并注意降糖药物间的相互作用[17]。《IDF老年2型糖尿病管理全球指南》指出老年糖尿病患者血糖控制的目标应该是个体化的,既要达到预期血糖水平防止以及减少糖尿病患者的血管并发症,同时也要减少发生低血糖的风险[18]。《美国内分泌学会(ENDO)2019版老年糖尿病的治疗指南》指出,对于65岁及以上门诊的糖尿病患者,推荐专门设计降糖治疗方案,以最大限度减少低血糖[19]。
图2. 2018年版中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识推荐的个体化控糖目标
 
此外,在老年糖尿病管理中应充分重视体重管理。约有50%以上的老年糖尿病患者合并超重或肥胖[10]。合并超重肥胖的糖尿病患者往往血糖达标率低,另外超重/肥胖是心血管疾病的高危因素,因此,对于老年糖尿病患者,体重管理也不容忽视[20,21]。
 
合理应用降糖药物,
 
为老年糖尿病患者保驾护航
 
结合我国老年糖尿病管理存在达标不足、合并疾病较多、低血糖风险尚高的现状,合理应用降糖药物在老年糖尿病管理中将起到事半功倍的效果。
 
《中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识(2018年版)》建议,在降糖药物选择方面临床医生需要重点考虑2个因素:一是糖尿病患者所处的疾病阶段。从病理改变的过程看,2型糖尿病的发展包括早期正常血糖-胰岛素代偿性高分泌阶段、糖尿病前期(血糖轻度升高)、糖尿病胰岛素分泌不足、糖尿病胰岛素分泌缺乏4个代表性阶段,在选择降糖药的策略上需有所区别。若患者已处于胰岛素分泌不足阶段,需要联合胰岛素促分泌剂,必要时联合基础胰岛素,多重机制降血糖;进一步发展至胰岛素缺乏阶段时,以胰岛素治疗为主,辅用口服降糖药。
 
其二是患者的血糖水平。以HbA1c检测值为主要参考依据。理想的血糖控制是从初始HbA1c≥7.0%开始使用基础降糖口服药(如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、DPP4抑制剂)。经单药、多药联合治疗后,HbA1c仍不达标,应联合二线用药(胰岛素促泌剂、SGLT2抑制剂、GLP-1激动剂、基础胰岛素),力争HbA1c长期达标。
 
遇到任何情况导致血糖升高,可根据实际情况短期加强降血糖药应用,待纠正高血糖和诱发因素后再维持常规治疗模式。作为二线用药,如果2种以上口服降糖药血糖未达标,老年患者在口服药的基础上首先增加基础胰岛素为好,先控制空腹(包括三餐前、临睡前)血糖,餐后血糖以饮食结构调整和口服药为主,低血糖风险相对较低[10]。
图3. 老年2型糖尿病降糖用药途径
 
基础胰岛素类似物具有低血糖风险低、使用简单方便等优点,老年糖尿病患者在需要胰岛素治疗的情况下,通常推荐使用基础胰岛素,尤其是低血糖风险较低的基础胰岛素类似物[22]。有研究显示,在老年糖尿病患者中,基础胰岛素类似物地特胰岛素联合口服降糖药可有效降糖,体重增加少,且低血糖风险低[23,24]。当与门冬胰岛素联合应用时,跟NPH联合门冬胰岛素治疗相比,地特胰岛素可显著缩短血糖达标时间(11.3 vs 16.8天,P<0.05),低血糖发生率也更低(P<0.05)[25]。一项国际多中心观察性研究(SOLVE)结果显示,经口服降糖药治疗效果不佳的T2DM患者起始加用地特胰岛素,高龄患者(≥65岁)与低龄患者(<65岁)的疗效(HbA1c、FPG降幅和HbA1c达标率)及安全性(低血糖等)无显著差异[26];治疗24周后患者体重均有下降(≥65岁:-0.17kg vs.<65岁:-0.15kg)[26]。一项基于中国4家三级甲等医院的真实世界研究显示,在应用基础胰岛素类似物治疗的T2DM患者中,相比应用甘精胰岛素和重组甘精胰岛素,应用地特胰岛素的患者无论是低血糖事件发生人数比例,还是低血糖事件发生率均低(P均<0.001)[27]。
 
总结
 
我国老龄化日益加剧,糖尿病患病率不断攀升,老年人群更易受累。老年糖尿病患者病程较长且常伴有多种合并症,加大了血糖管理难度,也增加了低血糖风险。国内外权威指南/共识强调设定个体化的降糖目标,降低血糖的同时不增加低血糖风险。老年病尿病患者在需要使用胰岛素的情况下,通常推荐使用基础胰岛素,尤其是低血糖风险较低的长效基础胰岛素类似物。其中地特胰岛素还具有体重增加少和低血糖少的特点,可为老年糖尿病患者安全降糖保驾护航。
 
参考文献
 
1.Li Y, Teng D, et al.BMJ. 2020;369:m997. 
 
2.中华人民共和国国家统计局.中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报
 
3.中华人民共和国国家统计局.中国已跨越第一个刘易斯转折点*——试论中国的人口转变、结构转型与刘易斯转折点
 
4.https://www.diabetesatlas.org/en/
 
5.JiL,et al.Am J Med, 2013,126(10):925.e11-22. 
 
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8.纪立农等.中华糖尿病杂志,2014, 22(07),594-598.
 
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