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一例病程14年血糖不达标T2DM患者的启示:及早起始基础胰岛素,及早达标!
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基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/6/23 22:47:00    加入收藏
内容概要:
 
编者按
 
“感受达标”新型基础胰岛素治疗规范指导公益项目“病例分享会”通过分享临床病例,交流基础胰岛素的应用方法。本期分享一例病程长达14年的中老年T2DM患者,经多种口服降糖药(OAD)及胰岛素治疗后血糖仍长期不达标,遂改为基础胰岛素联合口服降糖药强化治疗,治疗2周后,血糖控制达标并保持。
 
病例摘要
 
患者男性,56岁。14年前患者体检发现血糖升高,空腹血糖8mmol/L左右(具体数值不详),无明显“三多一少症状”,当时诊断为“2型糖尿病”,予以二甲双胍口服治疗,未监测血糖。后多次调整降糖方案,使用过多种口服药物及胰岛素,血糖长期控制不佳,空腹血糖8~13mmol/L,餐后血糖10~15mmol/L,且空腹血糖波动大,使用胰岛素易发生低血糖。既往有高血压病史5年。
 
查体及辅助检查
 
体格检查
 
体温36.6℃,脉搏 77次/分,血压 124/76mmHg,体重70kg,身高170cm,BMI 24.22kg/㎡。甲状腺无肿大。心肺腹查体无特殊。双下肢无浮肿。10g尼龙丝试验(-),音叉试验(-)。
 
辅助检查
 
HbA1c 10.3%,
 
空腹血糖:11.2mmol/L, 
 
餐后2h血糖 14.4mmol/L。
 
血脂: TC 3.8mmol/L,TG 1.2mmol/L,HDL-C 1.27mmol/L,LDL-C 3.2mmol/L。
 
尿酸:380 μmmol/L, 
 
24小时尿微量白蛋白排泄率:88.4 μg/dl。
 
双侧颈动脉血管可见软斑,双下肢动脉可见硬化。
 
眼底照相未见异常。感觉阈值无异常。
 
诊断
 
1、2型糖尿病,糖尿病性血管病变,糖尿病性肾病(III期);
 
2、高血压病(2级,极高危)。
 
治疗经过及思路
 
患者入院后加强糖尿病教育,应用基础胰岛素联合口服药的强化降糖方案,具体为:德谷胰岛素16U皮下注射每晚+二甲双胍0.5g 3次/日+阿卡波糖片100mg 3次/日。治疗10天后,患者平均血糖水平由13.6 mmol/L降至7.2 mmol/L,目标范围内时间(TIR)为71%。治疗过程中动态血糖图谱变化见图1。患者还同时应用降压(厄贝沙坦300mg 1次/日)、降脂(瑞舒伐他汀10mg 1次/日)、抗血小板(阿司匹林100mg 1次/日)治疗。
 
图1.患者入院后治疗血糖变化
 
病例分析与总结
 
患者中年男性,病程达14年,HbA1c达10.3%,空腹血糖11.2mmol/L,存在明显的高糖毒性;空腹血糖波动大,既往使用胰岛素容易出现低血糖;治疗依从性差,未规律进行血糖监测,多种口服药联合胰岛素治疗血糖控制不佳。合并糖尿病肾病、糖尿病性血管病变等多种糖尿病慢性并发症。据此,可选择胰岛素联合口服药强化治疗,平稳降糖,避免低血糖,延缓糖尿病相关慢性并发症进展;同时要兼顾治疗方案的灵活性、便捷性,有利于改善患者的治疗依从性;应用动态血糖监测技术,及时调整胰岛素剂量,减少血糖波动。
 
大型队列研究(The Diabetes & Aging Study)显示,早期空腹血糖、HbA1c不稳定会增加微血管事件风险和死亡风险,强调了平稳控糖并长期保持稳定的重要性。我国一项2009年和2010年调查研究显示,我国T2DM患者无论使用几种口服降糖药治疗方案,包括空腹血糖在内的各项血糖指标的平均值均不达标(图2)。因此及时起始胰岛素治疗是关键。同时,当口服药联合胰岛素控糖效果不佳时,除了考虑调整胰岛素剂量或进阶胰岛素方案外,应同时考虑同类胰岛素之间由于分子结构、药物特性的不同带来的不同疗效及安全性。
图2.调查研究显示,我国T2DM单纯口服药治疗,空腹血糖达标不理想
 
德谷胰岛素是当前最新一代基础胰岛素类似物,其独特的药物设计使其作用时间大大延长,半衰期可达到甘精胰岛素的两倍;注射2~3天即可到达临床稳态并持续发挥平稳的药效,降糖效果更稳定,稳态下血糖日间变异性仅为甘精胰岛素的1/4。EU-TREAT研究结果显示无论转换前使用何种胰岛素,转换为德谷胰岛素治疗12个月时,T2DM患者的HbA1c较基线显著降低了0.5%,FPG较基线显著降低1.5mmol/L(P值均<0.05)(图3);同时,在转换为德谷胰岛素治疗后,T2DM患者总体低血糖事件、非严重低血糖事件、非严重夜间低血糖事件和严重低血糖事件在治疗6个月和12个月时都显著减少。
图3. EU-TREAT研究显示从其他胰岛素转换为德谷胰岛素治疗后血糖控制进一步改善
 
因此,建议临床医生在今后临床实践中面临使用多种OAD及胰岛素治疗血糖控制不佳的情况时,在进阶强化方案前,可考虑换用德谷胰岛素,以实现更稳定的血糖控制及良好的安全性。


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