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“强化后简化”治疗糖尿病足溃疡,平稳过渡选德谷胰岛素
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基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2019/11/8 14:44:00    加入收藏
内容概要:
编者按:“感受达标”新型基础胰岛素治疗规范指导公益项目“病例分享会”通过分享临床病例,交流基础胰岛素的应用方法。此次会议由暨南大学附属第一医院内分泌科张创标医生分享了一例血糖控制不佳且合并糖尿病足溃疡病例,通过胰岛素强化治疗改善急性症状后,采用“胰岛素强化“治疗后转为“基础胰岛素联合口服药”简化治疗模式,有效控制了血糖,减少了血糖波动,配合外科治疗,使患者糖尿病足溃疡得到有效控制。
 
病例摘要
 
简要病史:患者女性,60岁,5年前无明显诱因出现口干、多饮,未予特殊处理。在2月余前,患者右足出现红、肿、痛并逐渐出现皮肤破溃,有脓性分泌物,疼痛剧烈,病情逐渐加重。患者在当地医院就诊,查空腹静脉血糖9.45mmol/L,行相关检查提示糖尿病足溃疡严重,诊断为“2型糖尿病,糖尿病足”,患者因病情加重于2018年11月转院治疗。既往有高血压数年,未予处理。
 
查体及辅助检查
 
体格检查
 
身高:160cm;体重;53kg;BMI:20.8kg/㎡;
 
体温:36.7℃;血压:138/82mmHg;
 
患者下肢足底见一处1*1.5cm皮肤溃疡,深约1cm,表面有脓血性分泌物,脚踝至足底皮肤红肿,皮温高,足背动脉搏动减弱,左下肢无水肿;
 
辅助检查
 
血常规检查:白细胞计数18.87X109/L、嗜中性粒细胞百分比83.0%;
 
糖代谢:空腹血糖8.8mmol/L,HbA1c8.6%;
 
血脂谱:TG0.56mmol/L,TC1.99mmol/L,HDL-C0.78mmol/L,LDL-C0.99mmol/L;
 
肝肾功能:ALT8U/L,AST12U/L,BUN3.59mmol/L,Cr48μmol/L;
 
其他:尿糖28mmol/L;降钙素原:1.258ng/ml;C反应蛋白:149.83mg/L;β-羟丁酸阴性;糖尿病抗体阴性;
 
双下肢动静脉彩超:双下肢动脉粥样硬化并多发斑块形成;
 
心脏彩超:左房增大,主动脉瓣退行性变,心内未见异常血流;
 
颈动脉彩超:右侧颈外动脉起始段狭窄,狭窄度约65%;
 
甲状腺、泌尿系、肝胆脾彩超:未见明显异常。
 
右踝关节MRI平扫:右跟骨体部、第1、2跖骨头轻度骨髓水肿;右踝关节、足部软组织肿胀、水肿,足背及足底筋膜间隙及右踝关节囊、关节腔少量积液;
 
足部分泌物培养:格氏链球菌。
 
诊断
 
2型糖尿病
 
  糖尿病足并感染Wegner3级
 
高血压2级(很高危)
 
右侧颈外动脉起始段狭窄
 
治疗经过及思路
 
该患者为中老年女性,血糖控制不佳(HbA1c8.6%)合并严重糖尿病足及感染,患者处于疾病应激及消耗状态。因此,治疗需要从内科和外科两方面综合考虑:
 
外科治疗:采用右侧糖尿病足清创联合负压引流术;右足糖尿病足清创联合右大腿取皮植皮术;
 
内科治疗:采用营养支持、强化降糖(胰岛素泵)、抗感染、疏通循环、营养神经、伤口换药等治疗手段。
 
在强化降糖治疗过程中,医生将胰岛素泵(CSII)调整为基础+餐时胰岛素注射方案(MDI)(甘精胰岛素18U睡前注射+赖脯胰岛素5U三餐前注射)。经过一个多月治疗后,患者糖尿病足部伤口愈合情况良好,一般状态良好。复查相关主要指标:降钙素原:0.046 ng/ml;C反应蛋白:6.0 mg/L;随机血糖6.49 mmol/L。
 
结合患者特点并参考《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》,医生将短期强化治疗方案转换为基础胰岛素联合口服降糖药(OADs)治疗(图1)。治疗方案为:德谷胰岛素18U睡前注射、西格列汀片100 mgqd、阿卡波糖片100 mgtid,同时佩戴扫描式葡萄糖监测系统(FGM)进行连续的血糖监测。随后治疗结果显示,患者血糖控制效果较好,平均血糖为7.6 mmol/L,目标范围内时间(TIR)为95%。(图2)
图1:2型糖尿病短期胰岛素强化治疗后续转换原则
图2:患者应用德谷胰岛素联合OADs治疗期间连续血糖监测结果
 
病例分析与总结
 
该患者为老年女性、非超重肥胖体型、血糖控制不佳(HbA1c8.6%)的同时伴有严重糖尿病并发症之一糖尿病足溃疡合并严重感染。因此,首先应考虑对患者进行综合治疗。根据《中国糖尿病足防治指南(2019版)》推荐意见,严格控制血糖有助于减少糖尿病患者微血管并发症的发生。同时,医生参考《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》采取短期胰岛素强化治疗策略(CSII及MDI)。
 
经过强化治疗1个月后,患者糖尿病足溃疡愈合情况良好,全身感染逐渐消除。考虑到患者β细胞功能尚可、肝肾功能尚可,胰岛素治疗后餐前胰岛素用量不大兼顾长期治疗依从性及方便性,医生采用基础胰岛素联合OADs治疗,基础胰岛素选择新型基础胰岛素类似物德谷胰岛素,主要依据其可以有效平稳降糖,有效减少血糖波动且低血糖风险低的特点。
 
大型真实世界研究EU-TREAT显示,T2DM患者由其他基础胰岛素转换为德谷胰岛素后,空腹血糖可进一步降低1.5 mmol/L(P<0.001),HbA1c可进一步降低0.5%(图3)。同时,换用德谷胰岛素后,每日所需的基础、餐时及总体胰岛素剂量显著减少。
图3. EU-TREAT:转换为徳谷胰岛素可进一步降低空腹血糖
 
在低血糖方面,德谷胰岛素的优势同样突出。T2DM患者在转换为德谷胰岛素治疗后,非严重低血糖事件、非严重夜间低血糖事件、严重低血糖事件及总体低血糖事件均显著减少。
 
 “强化后简化”胰岛素治疗策略在2型糖尿病管理中至关重要。该病例采用胰岛素强化应用策略快速有效地获得血糖达标。在患者后续治疗中,采用以新型胰岛素类似物德谷胰岛素联合OADs简化降糖方案更有利于患者长期血糖控制并减少低血糖风险。德谷胰岛素独特的双六聚体结构及药代动力学特点保证其能够平稳降糖,显著减少血糖波动和低血糖风险,助力患者实现长期血糖控制目标。


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