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口服降糖药降糖不达标,新诊断T2DM患者起始胰岛素治疗如何选
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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2020/4/8 14:32:00    加入收藏
内容概要:

编者按:“感受达标”新型基础胰岛素治疗规范指导公益项目“病例分享会”通过分享临床病例,交流基础胰岛素的应用方法。本期将分享一例病程为3个月的T2DM患者,经口服药(二甲双胍)治疗血糖控制不达标,HbA1c达9.8%,空腹血糖10.26mmol/L,存在明显的高糖毒性,联合德谷胰岛素治疗1周后,血糖平稳下降,稳步达标。

 
病例摘要
 
简要病史:患者男性,56岁。3月前出现明显多饮、多尿伴体重下降等症状,就诊当地社区查血糖升高,多次查空腹静脉血糖超过10mmol/L,诊断为“2型糖尿病”,给予二甲双胍0.5g 2次/日口服。近1周觉有双下肢乏力,来我院门诊查空腹血糖11mmol/L,为进一步调整降糖方案收治入院。既往高血压病史5年,最高160/100mmHg,现口服缬沙坦80mg qd降压。
 
查体及辅助检查
 
体格检查
 
体温36.5℃,脉搏72次/分,呼吸18次/分,血压130/80mmHg;BMI 23.5kg/㎡;心肺腹查体无异常,双下肢无浮肿,双侧足背动脉搏动可。
 
辅助检查
 
空腹血糖 10.26mmol/L,HbA1c 9.8%;
 
C肽释放试验:0-0.5-1-2-3h C肽0.21-0.363-0.43-0.64-0.82pmol/L;
 
血脂:TG 3.13mmol/L,TC 5.45mmol/L,LDL-C 3.08mmol/L,HDL-C:0.86mmol/L;
 
尿常规:蛋白+,尿糖3+,酮体-;尿ACR:28.6mg/g。肝肾功能正常;
 
血酮体阴性;甲状腺功能正常;IAA、GAD均阴性;RAAS未见异常;
 
心电图及胸片未见异常;
 
腹部超声:脂肪肝
 
血管超声:双侧颈动脉及下肢动脉粥样硬化伴斑块形成
 
眼底检查:视网膜未见异常
 
肌电图:神经传导速度未见异常
 
诊断:
 
1、2型糖尿病;
 
2、高血压2级(很高危);
 
3、周围动脉粥样硬化;
 
4、混合型高脂血症;
 
5、代谢综合征;
 
6、脂肪肝
 
治疗经过及思路
 
患者,中年男性,诊断2型糖尿病仅3个月。经口服药(二甲双胍)治疗血糖控制不达标,HbA1c达9.8%,空腹血糖10.26mmol/L,存在明显的高糖毒性,应迅速纠正糖毒性,在口服药控制效果欠佳情况下,可尽早采取胰岛素强化治疗。
 
患者入院后即采取基础-餐时胰岛素强化治疗方案,具体为:德谷胰岛素14U/日+门冬胰岛素4-4-4U/日+二甲双胍500mg 2次/日。治疗一周后,加用西格列汀100mg1次/日。治疗两周后,患者平均血糖由9.8 mmol/L下降至6.3 mmol/L、HbA1c约为6.5%、目标范围内时间(TIR)92%,治疗过程中动态血糖谱见图1。同时,采用缬沙坦 80mg 1次/日降压,阿托伐他汀 20mg1次/日调脂、抗动脉硬化、稳定斑块,阿司匹林100mg 1次/日抗凝。出院后3个月后随访,空腹血糖:5.7mmol/L,餐后2h血糖:7.6mmol/L,HbA1c:6.8%,空腹C肽:0.47pmol/L(0.4~0.7),降糖方案调整为德谷胰岛素10U+二甲双胍500mg2次/日及西格列汀100mg 1次/日继续治疗。
图1.患者入院后治疗动态血糖谱
 
病例分析与总结
 
此例患者诊断2型糖尿病仅3个月,经口服药(二甲双胍)治疗血糖控制不达标,存在明显的高糖毒性。2017年《中国2型糖尿病防治指南》指出:2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,应尽早(3个月)开始胰岛素治疗。
 
由于口服药治疗失效的2型糖尿病患者是初次使用胰岛素治疗,应格外注意患者的初始剂量滴定及调整,个体化地监测患者对胰岛素的反应性,防止低血糖的发生。因此在胰岛素的选择上,应选择疗效显著、安全性更佳且患者依从性良好的胰岛素。
 
基础胰岛素类似物较NPH拥有更为稳定的疗效及良好的安全性。作为当前最新一代基础胰岛素类似物,德谷胰岛素由于其独特的药物设计使其作用时间大大延长,半衰期可达到甘精胰岛素的两倍;降糖效果更稳定,稳态下血糖日间变异性仅为甘精胰岛素的1/4。针对口服药治疗后空腹血糖控制不佳患者的真实世界研究(TRUST)结果显示起始德谷胰岛素治疗12个月后,患者空腹血糖显著降低3.6mmol/L,HbA1c显著降低1.8%。
 
综上,对于口服药失效的患者,应根据患者血糖特点迅速纠正糖毒性,控制血糖到目标范围,治疗方案尽量要考虑长期方便灵活,有利于患者的坚持长期治疗,保持血糖稳定。德谷胰岛素作为新型的长效胰岛素类似物,更适用于该类初次使用胰岛素的患者,以确保更稳定的降糖疗效,减少低血糖事件的发生风险,降低胰岛素使用剂量。同时也推荐应用动态血糖监测技术,调整胰岛素剂量,减少血糖波动,延缓糖尿病相关慢性并发症进展。


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