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翁建平:1型糖尿病合并妊娠研究进展 | CDS2019
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基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2019/12/12 14:58:00    加入收藏
内容概要:
编者按
 
糖尿病合并妊娠包括妊娠糖尿病(GDM)和孕前糖尿病(PGDM),糖尿病合并妊娠患者母婴不良结局风险增加,流产、子痫前期和早产常见,死胎、先天畸形、巨大儿、新生儿低血糖和围产期死亡新生儿不良结局风险较背景人群高,糖尿病慢性并发症在孕期可能快速进展。1型糖尿病(T1D)合并妊娠是糖尿病合并妊娠中孕期血糖管理最困难的人群,也是不良妊娠结局风险最高的人群。这类人群目前全世界流行情况如何?目前对于该类人群孕期管理的困境和国内外研究进展如何?在CDS 2019年会1型糖尿病专题研讨会上,中国科学技术大学翁建平教授就上述问题做了专题解析,让参会者对T1D合并妊娠国内外研究进展有了更深的认识!
 
1型糖尿病合并妊娠流行情况
 
2019年国际糖尿病联盟糖尿病地图数据显示,妊娠期糖代谢异常影响2000余万例新生儿。1995~2015年,英国T1D孕妇从1.56/1000人次上升到4.09/1000人次;2000~2016年,美国PGDM患病率从0.7%上升到0.9%。目前,中国女性糖尿病患病率为8.8%,根据不同妊娠年龄段划分的糖尿病患病率分别为:20~30岁1.2%、30~40岁3.0%、40~50岁7.3%。
 
1型糖尿病妊娠期疾病管理的困境
 
上世纪90年代,St Vincent宣言就提出“糖尿病妊娠结局与非糖尿病妊娠结局相似”的目标。10年后,欧洲调查显示,部分地区达到了这一期望值,例如挪威T1D合并妊娠围产期死亡率下降到1/10万,稍高于背景人群的0.67/10万,但英国北部T1D合并妊娠围产期死亡率仍达4.28/10万,显著高于背景人群。进一步调查发现,缺乏有效的孕前、孕期疾病管理及多学科协作是导致两地妊娠结局差异的主要原因。
 
多国指南均强调孕前管理(PCC)的重要性,其定义为妊娠前对女性和伴侣进行生物医学、行为及社会健康干预,以减少个人及环境等不利因素,改善母婴健康,实现最佳妊娠结局。具体措施包括:避孕与计划妊娠、优化血糖控制、进行结构化教育、补充叶酸、停用致畸药物、筛查合并症及糖尿病并发症。但是,2016年T1D合并妊娠女性进行PCC比例仅为41.8%,孕期糖化血红蛋白达标率(HbA1c<6.5%)仅为14.9%,而孕期HbA1c>11.6%比例高达12.5%,这些均是增加T1D合并妊娠不良妊娠结局的明确危险因素。
 
所以,2019年美国糖尿病协会(ADA)指南强化了孕期血糖控制目标,强调在没有严重低血糖情况下,孕前及孕期血糖控制目标如下:孕前HbA1c<7%;孕期HbA1c<6%,空腹血糖<5.3 mmol/L,餐后1小时血糖<7.8 mmol/L,餐后2小时血糖<6.7 mmol/L。
 
1型糖尿病合并妊娠管理新技术的拓展
 
1
 
胰岛素泵在糖尿病合并妊娠中的应用
 
英国国家健康和保健医学研究所(NICE)指南推荐,在血糖控制不佳且没有严重低血糖的糖尿病合并妊娠孕妇中使用胰岛素泵(CSII)。目前研究指出,CSII和每日多次胰岛素注射方案(MDI)有相似的血糖控制效果,但能显著改善孕期生活质量,暂无证据证明CSII能有效改善糖尿病合并妊娠的不良妊娠结局。
 
2
 
持续血糖监测在糖尿病合并妊娠中的应用
 
持续血糖监测系统(CGMS)是近年来改善血糖控制的有效措施之一,已有大量研究证实其在普通T1D人群中的安全性和有效性。2017年发表的CGM在T1D合并妊娠女性中的效果评价研究(CONCEPTT)证实,CGMS能改善T1D合并妊娠女性孕期HbA1c和不良妊娠结局。这为T1D合并妊娠孕期血糖控制带来福音。
 
扫描式动态血糖监测(雅培瞬感)是继回顾式和实时动态血糖监测的一种新的血糖监测技术,但其尚未被FDA批准用于妊娠期血糖监测。已有初步研究证实,扫描式动态血糖监测在糖尿病合并妊娠中的安全和有效性。这也将是一种新的改善患者血糖控制的技术。
 
2019年ADA指南也将CGMS相关参数纳入血糖控制目标范围,提出T1D合并妊娠孕期血糖目标范围内时间(TIR)>70%,这是强化孕期血糖控制的新举措。
 
国内外1型糖尿病合并妊娠研究相关工作
 
大西洋妊娠糖尿病计划(ATLANTIC DIP)是2015年由爱尔兰卫生研究委员会资助的一个大型糖尿病合并妊娠管理项目,为孕前、孕期和产后的糖尿病女性提供服务,确保患有糖尿病的女性的妊娠结局和没有糖尿病的女性相同。其主要研究内容包括:糖尿病合并妊娠的孕前保健、糖尿病合并妊娠的孕期管理、GDM筛查、诊断和管理、肥胖孕妇管理、预防GDM的产后糖尿病。其研究显示,与2005~2007年相比,爱尔兰2008~2010年糖尿病合并妊娠孕妇孕前管理及叶酸服用率从45%上升到62%,新生儿妊娠结局中活产率从74%上升到92%,围生期死亡率也从6.2%显著下降到0.65%,T1D合并妊娠孕妇新生儿LGA比例从30%减少到16%。
 
2017年丹麦糖尿病合并妊娠管理研究报道了其使用孕期管理APP对糖尿病合并妊娠孕妇的血糖管理情况。研究表明,糖尿病合并妊娠女性在孕期最关注的主题包括“饮食和碳水化合物摄入”、“血糖控制”以及“可能的并发症”几项,并表示该APP可以有效增加孕妇孕期知识的获得以及加强孕期管理的信心。
 
我国1型糖尿病合并妊娠面临的困境
 
2006年世界卫生组织再次颁布母婴保健指南。2007年我国制定妊娠合并糖尿病诊治指南草案,2010年《孕前和孕期保健指南(第1版)》正式发布,到2018年发布第3版,说明我国对糖尿病合并妊娠管理的逐渐重视。但是,纵观国内对T1D合并妊娠的管理现状,可以发现目前并未能对孕前可能存在糖尿病并发症等复杂内科疾病情况和孕期血糖波动大等特点提出疾病控制与管理方案,缺乏T1D孕期多学科疾病管理实施的具体指导。我国尚无T1D合并妊娠结局的数据,也无合适的疾病管理模式。据调查,目前我国育龄期T1D合并妊娠孕前管理知晓率低,仅15.6%的女性知道需要计划妊娠;育龄期T1D患者孕前HbA1c不达标:平均8.6%(6.9%~11.0%);育龄期T1D合并肾病比例高达21.7%。与背景人群相比,我国T1D合并妊娠围生期新生儿死亡率显著增高[RR:7.58(4.33~13.26),P<0.001],新生儿出生缺陷发病率显著增高[RR 8.43(5.33~13.33) ,P<0.001]。
 
基于我国T1D合并妊娠现状,在国家卫健委、中华医学会、中国医师协会等指导与支持下,2015年中山大学附属第三医院牵头全国10家三甲医院(北京大学第一医院、上海交通大学附属第六人民医院、四川大学华西医院、南京大学医学院附属鼓楼医院、北京协和医院、中南大学湘雅二医院、山东省立医院、第二军医大学附属长海医院、江苏省人民医院、苏州大学附属第二医院)共同启动原国家卫计委公益性行业科研基金项目“1型糖尿病疾病管理和控制与妊娠结局关系的研究”。该项目旨在优化我国T1D疾病与管理体系,建立T1D人群妊娠期多学科协助模式,保障我国T1D女性妊娠安全,确保母婴平安,提高患者群体家庭的生活质量。该项目的初步结果发现,T1D妊娠期疾病的多学科协作管理,可以显著降低T1D孕妇的不良妊娠结局。
 
结语
 
综上所述,计划妊娠及有效的妊娠期疾病管理可以降低T1D女性不良妊娠结局风险。新技术CSII及CGMS等可以帮助改善T1D女性妊娠期血糖控制。但单一的干预措施对T1D女性降低不良妊娠结局风险的效果有限。目前亟需从医患双方共同需求出发,在国内建立具有可操作性的T1D女性妊娠期多学科协作疾病管理模式,以降低T1D女性不良妊娠结局风险。


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