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今夜陪你读病例|新诊断伴有明显高血糖的T2DM患者如何降糖,临床获益最大?
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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2019/11/5 20:49:00    加入收藏
内容概要:

2018年美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE)发表的2型糖尿病综合管理方案的共识声明就明确推荐,新诊断的2型糖尿病(T2DM)患者经短期生活干预后,糖化血红蛋白(HbA1c)仍高于9%,可直接起始胰岛素治疗。我国中华医学会糖尿病学分会(CDS)的《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》也指出,新诊断的T2DM患者伴明显高血糖时,可短期使用胰岛素治疗。在高血糖得到控制和症状缓解后根据病情调整治疗方案。本期莆田学院附属医院的蔡吓明医生将与您分享一例新诊断的伴明显高血糖的T2DM患者,如何通过“基础餐时”短期胰岛素强化治疗,实现快速安全降糖,解除糖毒性。出院采取基础胰岛素联合口服降糖药物,进一步有效全面控制血糖,改善合并症,提高患者依从性。

 
 
患者一般信息
 
患者男性,32岁。因“反复多饮、多尿半年,恶心呕吐半天”入院。
 
现病史:患者半年前无明显诱因逐渐出现口渴多饮,每日饮水量自600 ml左右增至约2200 ml。排尿亦增多,每日小便次数由6~8次增至10余次;每日尿量由1800 ml左右逐渐增至约2800 ml,未重视诊疗。1月前,出现四肢末梢麻木感,呈手套、袜套样,以下肢明显,且仍多饮、多尿,性质同前,仍未进一步诊疗。3天前感多饮、多尿症状加剧。于外院查尿常规示尿糖4+,尿酮体3+、随机血糖14.72 mmol/L。为求进一步诊治来我院,门诊查尿常规示尿糖4+,尿酮体3+。以“糖尿病酮症”收入院。精神状态稍差,睡眠欠佳,小便如上,大便正常。
 
既往史:患者6年前因“左侧精索静脉曲张”于我院行相关手术,具体不详。
 
查体:血压111/67 mm Hg;身高175 cm,体重65 kg,BMI 21.2 kg/㎡;体温36.7度。神志清楚,全身皮肤无苍白、黄染,浅表淋巴结未触及。颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率75次/分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。双足背动脉搏动正常。四肢末梢痛温觉减退,其他神经系统病理征未引出。
 
检查
 
入院后完善相关检查,包括实验室及辅助检查(见下表)。
主要诊断与治疗目标
 
诊断
治疗目标
 
治疗方案
 
在生活方式干预和并发症治疗基础上,给予:甘精胰岛素(来得时?)+餐时胰岛素同时佩戴雅培瞬感医院用动态葡萄糖监测系统以监测血糖变化,及时调整治疗方案。
 
治疗方案制定依据
 
患者为新诊断的糖尿病,入院前血糖很高。住院的首要目标是快速安全控制血糖。“基础餐时胰岛素”治疗方案,即“1+3方案”其更符合人体生理胰岛素分泌,能快速解除糖毒性,改善胰岛功能。同时予以雅培瞬感医院用动态葡萄糖监测系统,以监测血糖变化,并根据血糖水平调整胰岛素治疗方案,促进平稳达标。待血糖稳定后,采用基础胰岛素联合口服降糖药物方案。二甲双胍可直接抑制肝糖原异生,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用,且具有一定的抗动脉粥样硬化和改善脂质代谢的作用;阿卡波糖可减缓肠道葡萄糖吸收,缓解餐后高血糖。其与一天一次的甘精胰岛素联合,实现全面、安全、稳定降糖的同时,改善合并症,提高患者依从性,基本不影响患者的正常生活。
 
治疗过程和血糖监测
 
患者入院治疗期间,治疗方案及血糖监测结果如下所示(图1)。
图1. 治疗方案与每日葡萄糖总结 
 
患者入院后,给予以甘精胰岛素为主的“基础餐时”短期胰岛素强化方案。基础胰岛素的起始剂量为总胰岛素剂量的28%,不足50%,而后积极调整剂量(最终为22IU),可以看到血糖处于目标范围内的时间(TIR)逐渐延长(从36%到100%)。且在整个治疗过程中,均未发现低血糖,尤其是在我们临床医生比较关注的晚上十二点到早上六七点的这个时间段,血糖一直比较平稳,没有低血糖。
 
需要注意的一点是,当一开始如果基础胰岛素比例较低,餐时胰岛素比例较高,没有达到1:1时,要注意当基础胰岛素剂量加上去后,适当的减少餐时胰岛素剂量。否则两餐间因餐时胰岛素血药浓度达到高峰时产生的一个较低的血糖低谷,这个血糖低谷反而可能造成低血糖。如图谱里6月1日和2日上午十点左右的一个血糖低谷,比较接近3.9的警戒线。因为这个时间在白天,甚至不是在餐前,而是在餐前一个小时左右,这个时间点反而是我们平常工作中比较忽略的一部分。6月7日患者结束住院,住院治疗结局为FPG:5.3 mmol/L,PPG:8.1 mmol/L。TIR 100%,无低血糖。胰岛素最终总剂量为44 IU,其中基础胰岛素为22 IU,占比总剂量50%。
 
出院及随访
 
考虑到本例T2DM患者既往餐后血糖较高,且伴有双侧颈和双侧锁骨下动脉粥样硬化。因此,采用基础胰岛素联合口服降糖药物。此方案既可很好地控制FPG,又能有效降低PPG,达到全面降糖,不增加低血糖的发生风险,改善合并症,同时也减少了注射次数,简单方便,更好地提高了患者的依从性。6月14日患者出院后随访,查血糖:FPG:5.5 mmol/L,PPG:8.8 mmol/L。无低血糖。空腹和餐后血糖均控制良好。
 
诊疗要点分析
 
该例患者为新诊断的糖尿病,已出现临床症状并逐渐加重持续有半年左右,入院之前一直未曾有任何诊治。入院时随机血糖已高达15.22 mmol/L,HbA1c达14.0%。其入院的首要目标是快速安全控制血糖。因此,优选“基础餐时”胰岛素方案来实行短期胰岛素强化治疗,使得患者在较短的时间内实现快速降糖,解除高糖毒性,缓解胰岛功能。该例患者住院强化治疗后最终的胰岛素方案中,基础餐时胰岛素比例为1:1,符合人体正常生理分泌的胰岛素比例。
 
该例患者出院后,转为“甘精胰岛素(来得时?)+口服降糖药物”治疗方案。其中甘精胰岛素减少肝糖异生、糖原分解;二甲双胍直接抑制肝糖原异生,增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用,且具有一定的抗动脉粥样硬化和改善脂质代谢的作用等;阿卡波糖可减缓肠道葡萄糖吸收,缓解餐后高血糖。因此,临床医师有信心将有44IU总胰岛素剂量的治疗方案,转为基础餐时治疗方案联合口服降糖药物,其药物间优势互补,给患者带来更多的长期的血糖获益,低血糖风险无增加,且治疗方案简单方便(注射次数少,血糖监测少,剂量调整简单),更好地提高了患者的依从性。
本材料仅供医疗卫生专业人士使用,4M编号:SACN.GLA.19.09.12303


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