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骨转换生物标志物的临床应用解惑 | 2019全军会
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专家论述 循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2019/8/24 21:27:00    加入收藏
内容概要:骨强度的主要决定因素包括骨密度和骨质量。临床实践中由于缺乏直接测定骨强度的手段,故多采用骨密度作为骨质疏松症临床诊断及评估的客观量化指标。

编者按:骨强度的主要决定因素包括骨密度和骨质量。临床实践中由于缺乏直接测定骨强度的手段,故多采用骨密度作为骨质疏松症临床诊断及评估的客观量化指标。骨转换生物标志物(BTM)是间接体现骨质量的重要指标。如何应用好BTM来指导骨质疏松症的临床诊治是大家关注的焦点之一。2019年7月26日,在第22次全军内分泌代谢病学术大会,解放军总医院李春霖教授以骨代谢为切入点,从检测、结果解读及临床应用几大方面就此问题作了专题答疑和解析。

 
 
骨代谢及BTM
 
 
骨转换生物标志物是临床实践中反映骨质量的重要指标。骨骼是新陈代谢非常活跃的器官,骨重塑单位是骨代谢的基本单元。皮质骨的骨重塑单位由中央小管和环绕周围呈同心圆排列10~20层的Haversian骨板组成,松质骨的骨重塑单位由破骨细胞、成骨细胞、骨细胞、衬里细胞和内皮细胞组成,共同协调骨代谢。骨代谢是去除旧骨、形成新骨的过程,骨吸收和骨形成是代谢偶联的修复骨骼的两个重要方面。
 
 
BTM是骨转换过程中产生的、可在血液或尿液中检测到的一些代谢物或酶,能反映骨重塑的动态情况,可分为骨形成指标(成骨细胞活动及骨形成时的代谢产物)、骨吸收指标(破骨细胞活动及骨吸收时的代谢产物,特别是基质降解产物)及骨代谢相关指标(如PTH、维生素D)。

BTM的检测
 
 
临床实践中,常用的BTM见上表。其中,1型前胶原N端或C端肽(P1CP/P1NP)反映成骨细胞功能。理论上,P1CP和P1NP是等摩尔量分泌的,但血中P1NP浓度较高且日间波动小,不受饮食影响,故一般推荐P1NP作为骨形成标志物。ALP在人体中广泛存在,血中ALP主要来源于骨骼和肝脏,在肝功能正常人群基本可以反映成骨过程。更加特异的反映骨形成的骨特异性碱性磷酸酶(BSAP)由成骨细胞分泌,日夜波动小且不受肾功能影响。骨钙素 (Osteocalcin,OC)是由成熟的成骨细胞合成的骨基质蛋白,参与骨矿化过程,其分子中形成Gla的特点是依赖维生素K。血中OC具有昼夜节律,半衰期短,易受肾功能的影响。CTX和NTX是胶原降解指标,可反映破骨细胞或骨吸收活性;常用的指标是血清β-CTX,检测方便,被各国指南推荐作为骨吸收标志物。除此之外,TRACP5b、PYD和DPD也是反映破骨细胞活性的指标。
 
需要注意的是,BTM具有较大的变异性。BTM受年龄、性别、种族、地理区域、骨折、怀孕哺乳、药物、疾病、肝肾功能、卧床、制动等不可控因素的影响,还受昼夜节律、日间差异、经期差异、季节差异、节食、锻炼等可控因素的影响。当然,检测因素如样本操作、检测平台精密度和准确性、标准化方法、质量控制、试剂与其他物质的交叉反应、实验室间差异等也会影响检测结果导致变异性。
 
BTM结果解读
 
解读BTM时,要注意是否超过了最小有意义变化值(LSC)。一般认为,BTM的 LSC血液标志物为30%,尿液标志物为50%~60%。就敏感性和重复性而言,血液标志物要优于尿液标志物。用于疗效预测时,抗骨吸收药物治疗后CTX下降超过35%~55%可以考虑治疗有效;促骨形成药物治疗后PINP上升超过40%视为有效。
 
若BTM改变幅度小于LSC,并不一定需要停药或更换治疗方案,而是应首先评估患者的依从性,然后排除继发性影响因素,如是否有影响药物吸收的疾病等。此外,还要考虑钙和维生素D补充是否充足、以及前后检测条件是否相同等因素。
 
BTM的临床应用
 
在骨质疏松症的诊疗中,BTM可辅助诊断和鉴别高、低转换类型,预测骨量流失及骨折风险,可监测药物治疗的反应及治疗依从性,辅助治疗方案的调整。就预测骨量流失和骨折风险而言,BTM可以作为独立的预测指标,但联合骨密度测定预测效果更好。就监测药物治疗反应而言,一般抗骨吸收药物治疗后,BTM的变化先于骨密度的变化,变化幅度取决于所用药物、给药途径、患者的基线水平和对药物的反应等多种因素。通常,骨吸收指标于治疗2~4周出现下降,3~6个月达到平台。使用促骨形成药物时,1个月 P1NP明显上升,3个月左右达到平台。各国指南推荐,使用P1NP或β-CTX来监测疗效和治疗的依从性。应在开始治疗前检测基线值,然后在应用促骨形成药物治疗后3个月、抑制骨吸收药物治疗后3~6个月进行复测。
 
临床实践中BTM的检测流程见下图。
 


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