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不同视角、共同关注,探寻多囊卵巢综合征规范诊治之路 | 2019全军会
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循证视点 基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2019/8/24 21:23:00    加入收藏
内容概要:

编者按:随着认识的不断加深,人们发现,多囊卵巢综合征(PCOS) 实际上是一种生殖内分泌代谢疾病,是妇科医生及内分泌科医生需要共同关注的重要健康问题。那么,临床实践中,内分泌科医生和妇科医生眼中的PCOS诊治应如何进行?他们是否会有不同的侧重?如何博众家之长,规范诊治好PCOS?2019年7月26日,在第22次全军内分泌代谢病学会大会上,上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌代谢科刘伟教授和北京协和医院妇产科郁琦教授分别从内分泌医生和妇科医生的视角就PCOS的临床诊治做了观点分享。

 
内分泌医生的观点:代谢异常干预不容忽视
 
 
刘伟教授强调,PCOS是遗传与环境共同导致的一种复杂代谢生殖异常临床综合征,在育龄期女性中患病率高达5%~10%。其病因涉及遗传、环境、心理等多种因素,病理生理改变涉及神经内分泌、糖代谢、脂代谢、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素等多个方面,会给患者一生的健康带来严重不良影响。随着对PCOS认识的不断深入,人们发现PCOS是代谢综合征的组分之一,肥胖、胰岛素抵抗及高胰岛素血症均在PCOS发生和发展中发挥了重要作用,胰岛素抵抗可能是启动PCOS发生和发展的重要因素。
 
PCOS的本质是代谢生殖综合征,PCOS患者伴随多种代谢异常,会显著增加心血管等疾病的发生风险,还可导致不良妊娠结局。除了生殖障碍和高雄激素血症的相关症状,PCOS患者还常存在肥胖、黑棘皮症、糖耐量异常及2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病、高血压及心血管风险等多种与胰岛素抵抗相关的问题。因此,内分泌医生在诊断PCOS的同时会更注重代谢评估,强调代谢异常相关的病史评估和代谢风险及心血管疾病风险的评估,更强调胰岛素抵抗的准确评估,更注重排除可导致高雄激素血症及排卵障碍的其他疾病,同时更注重远期并发症的预防和管理。
对于PCOS患者,其治疗与管理应涉及生活方式干预、代谢异常干预、生殖异常干预及远期并发症的预防与管理几大方面。其中,生活方式干预是治疗的基石和一线治疗选择。从循证医学证据来看,内分泌代谢治疗对于PCOS有效,治疗时应以生活方式干预为基石,积极联合药物治疗有助于改善PCOS的临床结局。就代谢药物干预而言,二甲双胍、噻唑烷二酮类药物、糖苷酶抑制剂、GLP-1受体激动剂及减重药物等具有相关循证证据支持,其中以二甲双胍的证据最为充分。
 
妇科医生的视角:激素失衡亟需处理
 
郁琦教授指出,PCOS是一种具有生殖、代谢、心理特征的常见生殖内分泌代谢性疾病,其临床特征涵盖下图中的多个方面,几乎影响女性一生的健康。一项以社区为基础的大型调查显示,我国PCOS的患病率高达5.6%。现实临床实践中,PCOS患者受抑郁、焦虑等心理疾病的困扰,常感到苦不堪言。此外,PCOS还会显著增加子宫内膜癌的发生风险。因此,PCOS的及时诊治非常有必要。
 
 
不容乐观的是,大型国际横断面研究显示,全球PCOS普遍存在诊断延迟现象。进一步分析发现,诊断标准不一是导致诊断延迟的重要原因。目前,PCOS的诊断标准往往是基于专家意见而非循证证据。现实临床实践中,内分泌医生与妇科医生对于PCOS的诊断依据和标准并不统一。具体来说,内分泌医生通常将雄激素过多作为定义PCOS的主要标准,而妇科医生则通常将月经异常、慢性无排卵及超声检查显示的多囊卵巢形态作为主要标准。
 
2018年PCOS综合评估与管理的国际指南基于循证证据推荐了PCOS的规范化诊断流程,为临床实践中合理化诊治PCOS提供了重要指导。首先,当患者出现不规律月经周期时,应根据指南进行相应的评估,以排除其他病因,明确PCOS诊断;强调不规律的月经周期应根据患者的初潮年龄来确定。对于存在PCOS特征但不符合诊断标准者,应被认为风险增加,建议在完全生育成熟时或之前即初潮后8年进行再次评估。其次,鉴于高雄激素血症是PCOS的一个重要诊断特征,影响60%~100%的患者,因此指南明确指出,与生化评估相比,高雄激素血症的临床表现评估成本更低,临床表现的标准化评估可能会更具有价值。因此,对于高雄激素血症的诊断,指南建议优先选择临床表现的评估,只有当高雄激素血症的临床表现评估不明确时才推荐进行生化评估。再次,指南明确指出存在不规律月经周期和高雄激素血症时,没必要进行超声检查,尤其是青春期患者。具体来说,指南不推荐超声诊断用于青春期患者,这主要是因为月经初潮后<8年的青春期女性本身在这一年龄段可能存在多囊卵巢。对于有性生活史的成年女性,优先推荐使用经阴道超声评估。
 
 
就治疗而言,指南推荐应坚持以症状为导向。2018年指南推荐所有PCOS患者均应采取健康的生活方式(包括健康饮食和规律的体育活动)。鉴于激素失衡是触发PCOS发生的重要原因,对于无生育需求者,复方口服避孕药(COC)是高雄激素血症和不规则月经周期治疗的一线药物,其作用机理是雌孕激素协同作用从而维持激素平衡。研究证实,COC可有效改善PCOS患者的痤疮症状。对于无生育需求者,推荐的二线治疗主要选择是以COC为基础的联合治疗方案。其中二甲双胍单用或联合治疗主要用于有代谢特征的PCOS患者。对于有生育需求者,来曲唑是一线治疗首选;当一二线诱导排卵治疗失败后,体外受精(IVF)可作为三线治疗方案。


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