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指南解读 基础研究 临床科研  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2019/8/24 18:18:00    加入收藏
内容概要:本期石家庄第一医院张坤医生将与您分享一例长期高血糖伴有微血管并发症的2型糖尿病患者,如何通过入院“1+3”短期胰岛素强化治疗,出院甘精胰岛素+利司那肽治疗,以实现最大临床获益的过程。

不断优化糖尿病患者每一步临床决策,实现安全有效降糖,进而延缓并发症进程是所有临床医生进行临床决策时都想要达到的目标。本期石家庄第一医院张坤医生将与您分享一例长期高血糖伴有微血管并发症的2型糖尿病患者,如何通过入院“1+3”短期胰岛素强化治疗,出院甘精胰岛素+利司那肽治疗,以实现最大临床获益的过程。

 
 


患者一般信息
 
患者男性,29岁。因“发现血糖升高4年,双眼视物模糊1月”入院。
 
现病史:患者4年前因包皮炎发现血糖升高,空腹血糖(FPG)9.6 mmol/L,餐后2小时血糖(2h PPG)16.7 mmol/L,无明显口干、多饮、多尿及体重下降症状,应用预混胰岛素降糖,体重逐渐增加,近4年增长约5 kg,入院前治疗方案为预混胰岛素早25IU 晚28IU,餐前半小时皮下注射。入院前血糖监测:FPG 10~12 mmol/L,2h PPG 16~18 mmol/L,血糖波动大,间断午餐前低血糖,每月1~2次。二甲双胍、阿卡波糖治疗有恶心、呕吐等胃肠道反应,不能耐受。1月前无明显诱因出现双眼视物模糊。
 
既往史:患者既往体健,糖尿病4年。对“青霉素”过敏,无烟酒不良嗜好。
 
查体:血压136/84 mm Hg;身高165 cm,体重78 kg,BMI 28.7 kg/㎡;腹型肥胖,甲状腺无肿大,双肺呼吸音清,心率92次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平坦,无压痛、反跳痛、肌紧张,双下肢无水肿,足背动脉搏动正常。
 
检查
 
入院后完善相关检查,包括实验室及辅助检查(见下表)。
主要诊断与治疗目标

诊断
 
治疗目标
治疗方案
 
在生活方式干预和并发症治疗基础上,给予:
 
基础餐时方案:甘精胰岛素(来得时?)+利司那肽(利时敏?)
 
治疗方案制定依据
 
患者已有4年的糖尿病病史,入院前应用预混胰岛素治疗效果差,血糖波动大,间断低血糖,口服药胃肠反应不耐受。目前存在糖尿病周围神经及糖尿病视网膜病变,所以在生活方式干预的情况下,予以“基础-餐时胰岛素”方案,即甘精胰岛素联合谷赖胰岛素,快速解除糖毒性,改善胰岛功能。予以雅培瞬感医院用动态葡萄糖监测系统监测血糖变化,据血糖调整胰岛素治疗方案,促进平稳达标。待血糖稳定后,应患者减重、减少注射次数的需求,采用基础胰岛素联合GLP-1方案。GLP-1受体激动剂可有效降低患者的餐后血糖,显著降低患者糖化血红蛋白水平,与基础胰岛素联合应用使患者在空腹血糖达标的同时不增加低血糖的发生风险,从而实现全面降糖。
 
治疗过程和血糖监测
 
患者入院治疗期间,治疗方案及血糖监测结果如下所示(图1)。
 
图1. 治疗方案与每日葡萄糖总结 
 
该患者在入院短期强化治疗过程中,给予1:1起始剂量基础胰岛素,而后调整胰岛素剂量,使FPG达标,可以看到血糖处于目标范围内的时间(TIR)逐渐延长(0%-74% )。快速解除高糖毒性,改善胰岛素敏感性后,患者逐渐出现血糖偏低。因患者双眼色素膜炎需糖皮质激素治疗,患者于住院第6天予以地塞米松眶内注射,引起血糖波动。
 
在制定出院方案时,考虑到本例2型糖尿病患者身材肥胖、院外依从性差等特点,因此采用基础胰岛素联合GLP-1(利司那肽),此方案在控制患者空腹水平的同时,有效降低PPG,达到全面降糖,同时不增加低血糖的发生风险,并且也满足了患者减轻体重、减少注射次数的要求。

出院及随访
 
出院后降糖方案为甘精胰岛素20 IU睡前皮下注射+利司那肽10 μg,qd,皮下注射。出院后一日FPG 6.1 mmol/L,PPG 7.6~8.8 mmol/L,空腹和餐后血糖控制均良好。特别嘱咐患者出院后应在空腹及三餐后进行SMBG,了解自身血糖情况。出院15日后复查,FPG为6.1 mmol/L,PPG为8.2~9.6 mmol/L,HbA1c  6.4%,未发生低血糖等情况,体重下降3kg,胰岛素剂量调整为甘精胰岛素18 IU睡前皮下注射+利司那肽20 μg,qd,皮下注射。
 
诊疗要点分析
 
该例患者入院时空腹血糖已高达14.8 mmol/L,HbA1c 达9.2%,其入院首要目标是快速安全控制血糖。通过短期胰岛素强化治疗优选基础-餐时胰岛素方案可在较短的时间内实现快速降糖,解除高糖毒性,部分缓解胰岛功能,带来长期血糖获益。餐时胰岛素与基础胰岛素的分配比例对降糖疗效至关重要。
 
该例患者出院后,转为“甘精胰岛素(来得时?)+利司那肽(利时敏?)”方案,甘精胰岛素减少肝糖异生、糖原分解;利司那肽通过促进胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌,延缓胃排空,两者合用,优势互补,可带来更多血糖获益,且使体重下降,低血糖风险无增加。
参考文献:
 
Yang WY, et al. Diabetes Obes Metab, 2018, 20(2) 335-343


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