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今夜陪你读病例 | 水落船低 平稳达标
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基础研究  作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2019/5/21 16:53:00    加入收藏
内容概要:

 通过控制空腹血糖达标能否最终实现整体血糖的正常化?本期栏目特邀石家庄市第一医院内分泌科谭宓医生,与大家分享她在短期胰岛素强化方案治疗中,如何通过优先调整基础胰岛素剂量让一位长病程、多并发症且频发低血糖的患者病情显著改善,血糖达标。

 
 

 
 
患者一般信息
 
患者男性,39岁,因“发现血糖升高11年,反复头部疖肿5年,加重1年”入院。患者11年前确诊2型糖尿病,予口服药物治疗。 8年前开始注射胰岛素,血糖波动大。5年前反复出现头部疖肿。1年前自行调整胰岛素剂量,多次出现低血糖。半年前自行调整为“预混人胰岛素30R早18U晚16U ”联合OAD治疗 ,未监测血糖。1周前测随机血糖20.5 mmol/L,为进一步诊治收入院。患者既往有“冠心病、高血压”病史,PCI术后11年。有吸烟史及糖尿病家族史。查体:体重75 kg,BMI 24.8kg/㎡。入院后完善一系列相关检查,包括实验室检查。
 
检查:
主要诊断与治疗目标
诊断
血糖治疗目标
治疗方案制定依据
 
患者发病年龄较轻,糖尿病病史长,院外血糖波动大,多次出现低血糖,且合并靶器官损坏及冠心病等多种疾病。在糖尿病宣教、生活方式干预的前提下,降糖方案应以平稳降糖为主。HbA1c10.3%,应接受短期强化降糖。患者既往使用过多次胰岛素注射治疗方案,但低血糖多发。本次治疗方案选择上可采用胰岛素泵强化,同时佩戴雅培瞬感医院用动态葡萄糖监测系统监测血糖变化。之后根据血糖监测结果调整胰岛素剂量,建议出院后选择基础胰岛素联合口服药方案方便患者依从。
 
治疗过程和血糖监测
 
依据《2型糖尿病短期胰岛素强化治疗临床专家指导意见》1,基础胰岛素占全天总量的40%~60%。患者入院第一天胰岛素泵中餐时:基础=1:1,各14 IU。根据血糖监测结果,优先增加基础胰岛素剂量,再调整餐时胰岛素剂量。治疗8天,患者血糖水平明显改善。出院时考虑患者胰岛功能差,胰岛素敏感性强,可暂时继续甘精胰岛素(来得时?)联合餐时胰岛素的治疗方案,并联合口服药治疗。待患者病情稳定后再转为甘精胰岛素+OAD方案。患者住院治疗方案及血糖监测结果如下所示(图1)。
图1.住院期间患者每日葡萄糖总结
 
 患者住院8天,整体血糖水平控制在达标范围之内(TIR控制在73%-100%,且低血糖几乎为0)。出院后全天24小时血糖平稳,血糖波动少(图2)。出院后随访FPG:6.5 mmol/L,PPG:8.1mmol/L,血糖达标。
图2.住院期间每日血糖总结

诊疗要点分析
 
应用胰岛素泵强化调整剂量时,在没有低血糖的前提下应首先调整基础率,起到“空腹达标——水落船低”的治疗效果。而当从胰岛素泵调整为“1+3”方案时可以原剂量替换,尤其基础胰岛素剂量应原剂量替换。因为空腹血糖是整体血糖控制的关键,空腹血糖达标后,餐后血糖随之下降,整体血糖实现正常化。
 
随着血糖持续达标,高糖毒性的进一步解除,患者胰岛功能逐渐恢复,此时更应重视长效胰岛素的作用,使其控制空腹及整体血糖水平,出院后优选基础胰岛素(来得时?)联合口服降糖药方案,一天注射一次,有效降糖,低血糖风险小,提高患者依从性。


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