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重视糖尿病的血脂管理,坚持ASCVD预防不动摇
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 作者:国际糖尿病网 来源:国际糖尿病 2016/12/1 14:40:00    加入收藏
内容概要:10月 24 日,《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》(以下简称《指南》)正式在京发布。

 ——从中国成人血脂异常防治指南看糖尿病患者的血脂管理

潘长玉
中国人民解放军总医院
 
  10月 24 日,《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》(以下简称《指南》)正式在京发布。《指南》由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以及中华医学会检验医学分会等在2007年版指南基础上修订而成,同时刊登于《中华心血管病杂志》及《中国循环杂志》。纵观该指南,可总结出以下几个亮点,对血脂异常,特别是糖尿病患者的血脂异常的管理须特别引起重视。
 
  亮点1:根据国人数据制定ASCVD一级预防目标人群的血脂合适水平和异常切点,年龄≥40岁的糖尿病患者为高危人群
 
  血脂异常的主要危害是增加动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的发病风险。及早检出血脂异常个体,监测其血脂水平变化,是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。而根据《指南》中ASCVD总体发病危险评估流程,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在1.8~4.9 mmol/L[或总胆固醇(TC)在3.1~7.2 mmol/L]且年龄≥40岁的糖尿病患者为ASCVD的高危人群[1],对这样的患者应更加注重血脂的管理。
 
  须强调的一点是,《指南》中ASCVD一级预防目标人群的血脂合适水平和异常切点的建议来自于多项对于不同血脂水平的中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究结果,因此更适合中国患者。
 
  图1.  ASCVD总体发病危险评估流程图
 
  亮点2:临床上建议调脂药物中首选他汀类药物,充分证据表明糖尿病患者尽早开始他汀治疗显著降低心血管事件风险
 
  临床上建议调脂药物中首选他汀类药物,充分证据表明糖尿病患者尽早开始他汀治疗显著降低心血管事件风险国内外血脂异常防治指南均强调,LDL-C在ASCVD发病中起着核心作用。而因ASCVD是脂代谢紊乱和炎症性血管疾病,他汀类药物具有调脂和抑制炎症作用。六项[2-7] 他汀治疗冠心病患者血管内超声(IVUS)评价冠状动脉斑块体积变化的临床试验显示,他汀治疗后LDL-C显著降低到53~79 mg/dl(1.4~2.1 mmol/L),冠状动脉斑块体积保持不进展;若同时升高载脂蛋白A1(Apo-A1)>9%(达到1.35~1.5 g/L)和高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 降低>8%(达到45~55 mg/dl)(1.2~1.4 mmol/L)可观察到冠状动脉斑块的逆转。临床试验证明他汀治疗可逆转动脉粥样硬化斑块,降低心血管事件,因此提倡以降低血清LDL-C水平来防控ASCVD危险。
 
  《指南》强调他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石,推荐以LDL-C为首要干预靶点(Ⅰ类推荐,A级证据)。近20年来,多项大规模临床试验结果一致显示,他汀类药物在ASCVD一级和二级预防中均能显著降低心血管事件(包括心肌梗死、冠心病死亡和缺血性卒中等)危险。而阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS)[8] 是第一个专门针对糖尿病患者的心血管事件调脂干预研究。该多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究纳入2838例患T2DM且无明确心血管疾病、LDL-C平均水平117 mg/dl的患者,给予阿托伐他汀10 mg/d或安慰剂治疗2年。结果显示,阿托伐他汀显著降低T2DM患者心血管事件风险,其中严重血管事件风险降低37%(P=0.001),急性冠状动脉事件风险降低36%(P=0.001),冠状动脉血运重建风险降低31%(P=0.001),卒中风险降低48%(P=0.016)。CARDS研究确立他汀在糖尿病患者中的治疗地位。因此,为使糖尿病患者调脂达标,临床上应首选他汀类调脂药物,此推荐具有最高证据水平。
 
  亮点3:强调糖尿病患者的血脂管理应在ASCVD发病危险评估基础上,结合伴随疾病特点开展血脂个性化管理
 
  糖尿病与心血管疾病为共病症,糖尿病是ASCVD的独立危险因素之一,可发生于ASCVD之前或之后,也可引起或加重ASCVD;ASCVD增加糖尿病患者大血管与微血管并发症发生率,升高其死亡率,降低患者生活质量。目前认为ASCVD是糖尿病患者的首要致死原因。中国大庆糖尿病预防研究[9] 在随访20年后发现糖耐量受损的患者中发生211例首发ASCVD事件,其中卒中145例,急性心肌梗死66例,提示卒中是我国成人糖尿病患者ASCVD最常见的临床结局,也是主要的致死、致残原因。糖尿病的治疗目的是降低死亡率和改善生活质量,要降低糖尿病的死亡率和致残率,首先应解决ASCVD的防控。
 
  糖尿病合并血脂异常主要表现为甘油三酯(TG) 升高,HDL-C降低,LDL-C 升高或正常。调脂治疗可显著降低糖尿病患者发生ASCVD的危险。应根据心血管疾病危险程度确定 LDL-C 目标水平。40 岁及以上糖尿病患者血清 LDL-C 水平应控制在 2.6 mmol/L(100 mg/dl)以下,保持 HDL-C 目标值在 1.0 mmol/L(40 mg/dl)以上[10] 。
 
  糖尿病患者的胆固醇水平,尤其是LDL-C水平是预测其未来发生ASCVD的主要因素。2016年发布的美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗指南中,就强调了糖尿病患者ASCVD综合管理,提出须加强糖尿病患者的他汀治疗以控制“坏”胆固醇:推荐40岁以上的糖尿病患者人群使用他汀治疗,同时对于40岁以下糖尿病患者,若合并危险因素(高血压、吸烟、超重等),也推荐使用他汀。
 
  总之,血脂管理对于糖尿病患者具有特殊意义,其胆固醇控制是一个长期的过程。《指南》也指出,糖尿病患者血脂异常的处理应按照 ASCVD 危险评估流程图进行危险分层干预管理,并在医生的指导下,依照血脂异常特点,遵循指南,科学合理用药。坚持使用他汀类药物的时间越长,降低心脑血管事件风险的收益就越明显。
 
  参考文献
 
  中华心血管病杂志,2016,44 (10): 833-8532.
 
  Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291(9):1071-80
 
  Nissen SE, et al. JAMA. 2006;295(13):1556-65.
 
  Räber  L, et al. Eur Heart J. 2014 Sep 2. pii: ehu373.
 
  Nicholls SJ, et al. N Engl J Med. 2011;365 (22):2078-87
 
  Takayama T, et al. Circ J. 2009;73(11):2110-7.
 
  Lee CW, et al. Am J Cardiol. 2012;109(12):1700-4.
 
  Colhoun HM, et al. Lancet 2004; 364: 685-696
 
  Li, G, et al.Lancet, 2008. 371(9626): p. 1783-1789.
 
  中华内分泌代谢杂志,2016,32(07): 540-545


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